Forma circular com rebordo; bordo liso. Anverso: No campo, busto de figura masculina de frente, cabelos longos repartidos ao meio, trajando paletó, camisa de colarinho alto e gravata borboleta; abaixo, a inscrição: "AD IOS. BONIFATII, BRAS. LIBERTI. CONDITORIS CC NATALES / MDCCLXIII - IDIBVS IVNIIS - MCMLXIII". Reverso: No campo, em alto-relevo, representação de edificação colonial de dois andares, com varanda no andar superior e três portas no inferior, as das extremidades encimadas pelos números "107" e "109"; na orla a inscrição: "DOMVS IN VRBE SANCTENSI VBI ALIQVANDIV VIXIT IOS. BONIFATIVS". Fita de gorgorão de seda chamalotada com três listras iguais, verde, amarela e verde.
