Medalha retangular de bronze. Anverso: no campo, busto do homenageado de perfil à esquerda; abaixo, uma serpente enroscado em um bastão; ao redor, folhas de louro. Reverso: no campo, sobre disco central, a inscrição: "AO/EMINENTE PROFESSOR/DR. HILARIO DE GOUVÊA/OS SEUS/ADMIRADORES E AMIGOS/COMO HOMENAGEM A SUA ACÇÃO/EM PROL DO ENSINO MEDICO NO BRASIL/MCMX-MCMXII-RIO DE JANEIRO"; na parte inferior, lâmpada grega, uma serpente enroscada em um bastão, folhas de palma e flores. Bordo liso.