Placa retangular de metal prateado. No canto superior esquerdo, brasão da Casa de Portugal em suas cores. Na parte superior, inscrição em vermelho: "CASA DE PORTUGAL" e esmaltado em verde: "DE TERESÓPOLIS". Na parte inferior, a inscrição: "1959 / 1989 - 30 ANOS/PRESENÇA LUSÍADA NA ALMA DA CIDADE/HOMENAGEM A ERNESTO GEISEL". Está presa a cartão suporte revestido com tecido azul.