Placa retangular de metal prateado, com dobradura no canto superior esquerdo. Na parte superior à direita, Armas do Espírito Santo de metal dourado em relevo. No campo, sobre fundo fosco, inscrição: "À/AMÁLIA LUCY/CUJA FIGURA HUMANA ENGRANDECE/O GOVERNO DO PRESIDENTE ERNESTO GEISEL/COM CARINHO E A AMIZADE DO POVO E GOVERNO DO ESPÍRITO SANTO/VITÓRIA 19 DE AGOSTO DE 1977". Borda lisa.