Placa retangular de vidro fumê. Na parte superior placa de metal dourado em relevo, Escudo de Armas do Piauí, sobre placa quadrada de metal dourado, emoldurada com motivos fitomorfos. na parte inferior, placa retangular de metal dourado e prateado. No campo, inscrição: "AO EXCELENTÍSSIMO SENHOR PRESIDENTE/ERNESTO GEISEL/O PIAUÍ/TERESINA/6 DE FEVEREIRO DE 1975". Borda lisa e dourada. delimitando o campo e a borda, decoração ondulada.