Placa retangular de bronze dourado. No canto superior esquerdo, emblema do Lions Club: no centro, a letra "L" sob fundo azul ladeada por dois leões de perfil. Acima e abaixo, a legenda: "LIONS INTERNATIONAL". No campo, a inscrição: "À EXMA. SRA./D.SARA LEMOS KUBITSCHEK,/D.D. PRESIDENTE DAS PIONEIRAS SOCIAIS//HOMENAGEM/DO LIONS CLUB DO RIO DE JANEIRO/9-10-1957".