Placa retangular de metal dourado. No campo, inscrição em preto: "OS TRABALHADORES RURAIS DE JUIZ DE FORA E/DA ZONA DA MATA MANIFESTAM A SUA GRATIDÃO/AO PRESIDENTE ERNESTO GEISEL, EMINENTE/ESTADISTA PELA HUMANITÁRIA ATUAÇÃO DE SUA/EXCELÊNCIA, NO GOVERNO DA REPÚBLICA, PROPORCIONANDO/AO HOMEM DO CAMPO COMPLETA ASSISTÊNCIA./JUIZ DE FORA, 26 DE OUTUBRO DE 1976". Emoldurando linhas retilíneas na cor preta.