De formato retangular, em metal prateado com base revestida com madeira. Composta por tampa e base. Tampa lisa com lingueta na parte frontal; na parte superior inscrições: "LIEUTENANT GENERAL PERY CONSTANT BEVILAQUA/FROM/THE UNITED STATES DELEGATION/JOINT BRAZIL - UNITED STATES DEFENSE COMMISSION/FEBRUARY 1964", e abaixo, três escudos. Base lisa com interior revestido por madeira com uma lâmina em metal com furos.
