De formato retangular com dobra no canto superior esquerdo e borda chanfrada; na borda superior dois detalhes vazados retangulares, no campo a inscrição: "AL DISTIGUIDO JEFE BRASILERO MAYOR/DON PERY CONSTANT BEVILAQUA/ Y SU DIGNISIMA ESPOSA/DÕNA NAYDA DE ESCOBAR BEVILAQUA/LA COMISIÓN BOLIVIANA DE/REPATRIACIÓN. AGRADECIDA./ASUNCIÓN, JULIO 4 DE 1936".