Ex-voto recortado em formato de uma cartela cordiforme, delimitada por friso dourado. Pintura central com a figura de um homem, vista de frente, deitada sobre um leito de cabeceira alta, com recortes curvos e arrematada por palmeta, com dossel vermelho e cortinado. Visão muito pequena, no canto superior direito, representando a Santana acompanhada da Virgem Menina, envolvida por nuvens brancas. Inscrição em branco na parte inferior.
